ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE
Je soussigné(e) Nom et Prénom: ................................................................................................
Né(e) le .......................................................................................................................................
à ..................................................................................................................................................
de nationalité .....................................................Profession .....................................................
domicilié(e).................................................................................................................................
Code postal .................................. Ville......................................................................................
Situation familiale :â–¡ marié â–¡ célibataire nombre d'enfant ................................................
Carte nationaled'identitéoupasseport n° ..................................................................................
Pour un(e) étranger(e) :
Carte de séjour n° ........................................................................................................................
délivrée le ...................................................................................................................................
par ..............................................................................................................................................
S'engage à subvenir à tous les besoins (lodgement - nourriture – entretien – frais de scolarité – fraisd'hospitalisationousoinsmédicaux) de:
M/Mme .....................................................................................................................................
né(e) le …………………………………………………….. à ...........................................................................
pendanttoute la durée de son séjouren France (de ………..… à ……….……. ) sans avoirrecours aux aides publiques, attestant pour ce faire avoir des ressourcessuffisantes.
Fait à....................................., le..................................
Signature :
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